แบบประเมินภาวะซึมเศร้าในวัยรุ่น

(Thai version of The Patient Health Questionnaire for Adolescents: PHQ-A)
คำชี้แจง: ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา คุณมีอาการต่อไปนี้บ่อยแค่ไหน? กรุณาเลือก “ √ ” ลงในช่องว่างที่ตรงกับความรู้สึกของคุณมากที่สุด
เลขบัตรประชาชน: *
เลขผู้ป่วย(HN):
คำนำหน้าชื่อ: *
ชื่อ: *
นามสกุล: *
อายุ:
โรงเรียน:
ระดับชั้น:
(0)
ไม่มีเลย
(1)
มีบางวัน
(2)
มีมากกว่า 7 วัน
(3)
มีแทบทุกวัน

ใน 1 เดือนที่ผ่านมา มีช่วงไหนที่คุณมีความคิดอยากตาย หรือไม่อยากมีชีวิตอยู่อย่างจริงจังหรือไม่ *
ใช่ ไม่ใช่
ตลอดชีวิตที่ผ่านมา คุณเคยพยายามที่จะทำให้ตัวเองตาย หรือลงมือฆ่าตัวตายหรือไม่ *
ใช่ ไม่ใช่
กรอกรหัสยืนยันตามรูปภาพด้านบน *