แบบประเมินภาวะซึมเศร้าในวัยรุ่น

(Thai version of The Patient Health Questionnaire for Adolescents: PHQ-A)

คำชี้แจง: ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา คุณมีอาการต่อไปนี้บ่อยแค่ไหน? กรุณาเลือก “/” ลงในช่องว่างที่ตรงกับความรู้สึกของคุณมากที่สุด

เลขบัตรประชาชน:

เลขผู้ป่วย(HN):

คำนำหน้าชื่อ:

ชื่อ:

นามสกุล:
(0)
ไม่มีเลย
(1)
มีบางวัน
(2)
มีมากกว่า 7 วัน
(3)
มีแทบทุกวัน

ใน 1 เดือนที่ผ่านมา มีช่วงไหนที่คุณมีความคิดอยากตาย หรือไม่อยากมีชีวิตอยู่อย่างจริงจังหรือไม่
ใช่ ไม่ใช่
ตลอดชีวิตที่ผ่านมา คุณเคยพยายามที่จะทำให้ตัวเองตาย หรือลงมือฆ่าตัวตายหรือไม่
ใช่ ไม่ใช่
กรอกรหัสยืนยันตามรูปภาพด้านบน