คำชี้แจง: ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา คุณมีอาการต่อไปนี้บ่อยแค่ไหน? กรุณาเลือก “/” ลงในช่องว่างที่ตรงกับความรู้สึกของคุณมากที่สุด
เลขบัตรประชาชน:| 1. | ก) ฉันรู้สึกเศร้านานๆครั้ง | ข) ฉันรู้สึกเศร้าบ่อยครั้ง | ค) ฉันรู้สึกเศร้าตลอดเวลา |
| 2. | ก) อะไรๆก็มีอุปสรรคไปเสียหมด | ข) ฉันไม่แน่ใจว่าสิ่งต่างๆจะเป็นไปด้วยดี | ค) สิ่งต่างๆจะเป็นไปด้วยดีสำหรับฉัน |
| 3. | ก) ฉันทำอะไรๆได้ค่อนข้างดี | ข) ฉันทำผิดพลาดหลายอย่าง | ค) ฉันทำอะไรผิดพลาดไปหมด |
| 4. | ก) ฉันรู้สึกสนุกกับหลายสิ่งหลายอย่าง | ข) ฉันรู้สึกสนุกกับบางสิ่งบางอย่าง | ค) ไม่มีอะไรสนุกสนานเลยสำหรับฉัน |
| 5. | ก) ฉันทำตัวไม่ดีเสมอ | ข) ฉันทำตัวไม่ดีบ่อยครั้ง | ค) ฉันทำตัวไม่ดีนานๆที |
| 6. | ก) นานๆครั้งฉันจะคิดถึงสิ่งไม่ดีที่อาจเกิดขึ้นกับฉัน | ข) ฉันวิตกว่าจะมีสิ่งไม่ดีเกิดขึ้นกับฉัน | ค) จะต้องมีสิ่งเลวร้ายเกิดขึ้นกับฉันแน่ๆ |
| 7. | ก) ฉันเกลียดตัวเอง | ข) ฉันไม่ชอบตัวเอง | ค) ฉันชอบตัวเอง |
| 8. | ก) สิ่งเลวร้ายทั้งหมดที่เกิดขึ้นเป็นความผิดของฉัน | ข) สิ่งเลวร้ายหลายสิ่งที่เกิดขึ้นเป็นความผิดของฉัน | ค) สิ่งเลวร้ายที่เกิดขึ้นมักไม่ใช่ความผิดของฉัน |
| 9. | ก) ฉันไม่คิดจะฆ่าตัวตาย | ข) ฉันคิดถึงการฆ่าตัวตาย | ค) ฉันต้องการฆ่าตัวตาย |
| 10. | ก) ฉันรู้สึกอยากร้องไห้ทุกวัน | ข) ฉันรู้สึกอยากร้องไห้บ่อยครั้ง | ค) ฉันรู้สึกอยากร้องไห้นานๆครั้ง |
| 11. | ก) ฉันรู้สึกหงุดหงิดใจตลอดเวลา | ข) ฉันรู้สึกหงุดหงิดใจบ่อยครั้ง | ค) ฉันรู้สึกหงุดหงิดใจนานๆครั้ง |
| 12. | ก) ฉันชอบอยู่กับคนอื่น | ข) ฉันไม่ค่อยชอบอยู่กับคนอื่น | ค) ฉันไม่ต้องการอยู่กับใครเลย |
| 13. | ก) ฉันไม่สามารถตัดสินใจอะไรต่างๆด้วยตนเอง | ข) ฉันตัดสินใจเรื่องต่างๆได้ลำบาก | ค) ฉันตัดสินใจเรื่องต่างๆได้ง่าย |
| 14. | ก) ฉันเป็นคนหน้าตาดี | ข) ฉันเป็นคนหน้าตาไม่ค่อยดี | ค) ฉันเป็นคนหน้าตาน่าเกลียด |
| 15. | ก) ฉันต้องใช้ความพยายามอย่างหนักทุกครั้งที่ทำการบ้าน | ข) ฉันต้องใช้ความพยายามอย่างหนักบ่อยครั้งเวลาทำการบ้าน | ค) การทำการบ้านไม่ใช่ปัญหาใหญ่สำหรับฉัน |
| 16. | ก) ฉันนอนไม่หลับทุกคืน | ข) ฉันนอนไม่หลับหลายคืน | ค) ฉันนอนหลับสบาย |
| 17. | ก) ฉันรู้สึกเหนื่อยนานๆครั้ง | ข) ฉันรู้สึกเหนื่อยบ่อยครั้ง | ค) ฉันรู้สึกเหนื่อยตลอดเวลา |
| 18. | ก) มีหลายวันที่ฉันไม่รู้สึกอยากกินอาหาร | ข) มีบางวันที่ฉันไม่รู้สึกอยากกินอาหาร | ค) ฉันกินอาหารได้ดี |
| 19. | ก) ฉันไม่กังวลกับการเจ็บป่วย | ข) ฉันกังวลกับการเจ็บป่วยบ่อยครั้ง | ค) ฉันกังวลกับการเจ็บป่วยตลอดเวลา |
| 20. | ก) ฉันไม่รู้สึกเหงา | ข) ฉันรู้สึกเหงาบ่อยๆ | ค) ฉันรู้สึกเหงาตลอดเวลา |
| 21. | ก) ฉันไม่รู้สึกสนุกเลยเวลาอยู่ที่โรงเรียน | ข) ฉันรู้สึกสนุกนานๆครั้งเวลาที่อยู่โรงเรียน | ค) ฉันรู้สึกสนุกบ่อยครั้งเวลาที่อยู่โรงเรียน |
| 22. | ก) ฉันมีเพื่อนมาก | ข) ฉันมีเพื่อนไม่กี่คนและอยากมีมากกว่านี้ | ค) ฉันไม่มีเพื่อนเลย |
| 23. | ก) การเรียนของฉันอยู่ในขั้นใช้ได้ดี | ข) การเรียนของฉันไม่ค่อยดีเหมือนเมื่อก่อน | ค) การเรียนของฉันแย่ลงมาก |
| 24. | ก) ฉันทำอะไรไม่ได้ดีเท่าคนอื่น | ข) ฉันทำอะไรได้ดีเท่าคนอื่นถ้าฉันพยายาม | ค) ฉันทำได้ดีพอๆกับคนอื่นอยู่แล้ว |
| 25. | ก) ไม่มีใครรักฉันจริง | ข) ฉันไม่แน่ใจว่ามีใครรักฉันหรือเปล่า | ค) ใครๆก็ฉันรักฉัน |
| 26. | ก) ฉันทำตามคำสั่งที่ได้รับเสมอ | ข) ฉันไม่ทำตามคำสั่งบ่อยครั้ง | ค) ฉันไม่เคยทำตามคำสั่ง |
| 27. | ก) ฉันเข้ากับคนอื่นได้ดี | ข) ฉันทะเลาะกับคนอื่นบ่อยครั้ง | ค) ฉันทะเลาะกับคนอื่นตลอดเวลา |